“El sistema de salud, tal como funciona hoy –afirma el eminente cirujano cardiovascular Fernando Cichero, flamante presidente del Instituto de Trasplante de la Ciudad de Buenos Aires–, no puede seguir mucho tiempo más”. El primer paso, considera el médico, experto en el servicio de salud pública, es replantear la estrategia general para descomprimir los hospitales y aplicar medidas de compensación como recupero de gastos y seguros de salud obligatorios para extranjeros no residentes, entre otras soluciones que aporten alivio a la organización sanitaria.
En 2015, alcanzó notoriedad con la anécdota de haber encontrado un escarbadientes incrustado en el corazón de un hombre al que operó a corazón abierto. Cichero fue jefe del departamento de cirugía del Hospital Fernández, director del Hospital Rocca y presidente del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares. Como discípulo de René Favaloro y docente de las Facultades de medicina de la UBA, la Fundación Barceló y la Universidad Católica Argentina, habla también sobre la formación profesional; y, desde su trayectoria, repasa en estas Conversaciones de domingo algunos ejes del debate sobre el sistema de salud y la crisis actual.
–A partir de la escena de un médico del Hospital Argerich con la guardia desbordada de pacientes bonaerenses, el jefe de gobierno Jorge Macri se refirió a la necesidad de priorizar la atención de los porteños y solicitar una compensación a la Provincia por la atención en los centros de salud porteños. ¿Podría en la práctica implementarse un método compensatorio?
–La población de la Ciudad históricamente rondó los 3 millones de habitantes, hoy 3,4 millones. Mientras que en el primer y segundo cordón del Conurbano se produjo una gran explosión demográfica. Entre 80 y 85% de los porteños tiene cobertura de obra social o prepaga. Entre el 15 y 20% es el que tendría que atenderse en los hospitales públicos. La proporción que encontramos es 60% de pacientes de la Ciudad y 40% del Conurbano. En algunos casos, la relación es 70% Conurbano y 30% Ciudad. De modo que la persona que vive en la Ciudad, además de pagar su cobertura, soporta con sus impuestos la salud pública de 33 hospitales. ¡Un número enorme!
–¿Qué plantea el jefe de gobierno?
–Jamás dejar de atender a quien no reside en la Ciudad. Pero generar lo que en la administración de la salud se llama recupero de gasto. Los bonaerenses pagan impuesto a sus municipios para que éstos les brinde salud, pero utilizan los servicios de la Ciudad. En zonas del Gran BA se hicieron hospitales en los últimos años, son de gran tamaño pero no de alta complejidad con lo cual, la gente que necesita ciertos tratamientos, sigue viniendo a la Ciudad. Por la densidad poblacional, es lógico que los hospitales no alcancen en la Provincia, pero es justo que se instaure un recupero. ¿Usted dónde vive? Florencio Varela, La Matanza, San Fernando… No importa. Lo atiendo y le cobro la atención a su municipio. Así se lograría un equilibrio razonable.
–¿Qué define la alta complejidad?
–Cuatro características: guardia con quirófano para cualquier emergencia, terapia intensiva, unidad coronaria para cirugía cardíaca y neurocirugía, y hemodinamia.
–¿Es posible establecer esa compensación en el marco de las antinomias creadas por el kirchnerismo para justificar un discurso ideológico (ciudad-provincia, ricos-pobres, “ciudad opulenta” etcétera)?
–El manejo de la salud pública debe estar al margen de toda intención política o partidaria. Si a la Maternidad Sardá nos llegan 50 partos de La Matanza y 27 de Lomas de Zamora ¡los atendemos! Pero lo justo es que esos municipios le paguen a quien dio el servicio.
“El sistema público de salud argentino es único en el mundo porque para quien lo usa es de gratuidad absoluta pero para el que lo brinda (el Estado argentino), es de un costo fenomenal”
–Hay otra crisis a nivel humano que se advierte en el maltrato hacia los médicos agredidos en las guardias. ¿Cuál es la clave de esa problemática?
–Si una persona acude a una guardia y se pone agresiva porque encuentra el hospital atestado, si no entiende que tiene que esperar porque la prioridad es la emergencia, y se descarga con el médico que lo va a tratar, no hay manera de contenerla porque ha perdido el respeto. La sociedad no advierte que ha roto las barreras y descuida a los que nos cuidan. La situación económica es un detonante, pero la culpa del desborde social no la tienen los médicos.
–¿Por dónde debería comenzar a resolverse esta situación crítica?
–Por un replanteo de la estrategia general. En la Ciudad apuntamos a descomprimir los hospitales con los centros de atención primaria y los de diagnóstico por imágenes (CESAC y CEMAR), dejando el hospital para tratamientos de mediana y alta complejidad que necesitan internación prolongada. Esto requiere de una adaptación cultural. En la Provincia se crearon unidades de pronta atención (UPA). Funcionaron bien, pero hoy están desarticuladas por la inseguridad que impide la atención 24 horas porque de noche es peligrosísimo.
–Otro tema de discusión: con el país quebrado económicamente y la situación crítica del sistema de salud, ¿puede la Argentina seguir brindando salud pública gratuita excepto emergencias a extranjeros no-residentes?
–El sistema público de salud argentino es único en el mundo porque para quien lo usa, es de gratuidad absoluta pero para el que lo brinda (el Estado argentino), es de un costo fenomenal. Si bien por la Constitución, cualquier persona que pise nuestro territorio tiene garantizada la salud, creo que ya hemos sido demasiado benevolentes porque hay que tener en cuenta que a los argentinos –en ningún lugar del mundo–, se nos atiende gratis. ¿Dónde está el problema? En las personas que no son residentes o no tienen documento argentino y buscan solución para un tema de salud grave.
–¿Algún caso concreto?
–Enfermedades del corazón que necesitan cirugía. Ejemplo: Me llega un chico de 23 años al para operarse de dos válvulas cardíacas. Recién bajado del ómnibus desde Perú, la familia lo trae al hospital y lo deja internado. Le hacemos todos los estudios y lo opero. Le escribo al cónsul peruano para pedir simbólicamente que por lo menos, ya que la cirugía la costea el Estado argentino, paguen las válvulas que son un bien costoso que el paciente se lleva consigo. El cónsul peruano me respondió que no las pagaban. Yo propongo que si una persona no tiene cobertura, no tiene documento argentino ni tampoco reside en el país, hay que requerirle un seguro de salud obligatorio para atenderse en los hospitales argentinos.
–Para tomar dimensión ¿cuál es el valor de una válvula cardíaca?
–Cada válvula, unos 10 mil dólares.
–¿Qué tan significativo es el número del llamado “turismo sanitario” para tratamientos (no emergencias) y qué es lo más llamativo dentro de ese esquema?
–El grupo de personas sin documento argentino ni residencia que se atiende en el sistema público ronda el 7% ¿Cuál es el problema? Que entre el 20 y 30% de quienes hacen turismo sanitario, viene en busca de la alta complejidad: cirugías cardíacas y neuroquirúrgica o lamentablemente vienen a dializarse con insuficiencia renal crónica porque en Bolivia, por ejemplo, no los dializan.
–¿Es un tratamiento costoso?
–¡Costosísimo! Esa persona dice: en mi país no me lo dan, entonces me muero, pero en la Argentina sí me lo dan ¡y gratis! La culpa es de los gobiernos que no organizan los requisitos que tendría que cumplir quien entra a la Argentina y luego requiere una atención médica muy cara. Como médico, no puedo juzgar. Pero, institucionalmente, pasa que si tengo una cama reservada para una cirugía cardíaca para un argentino de Jujuy pero me llega un indocumentado que me requiere esa cama, si yo no lo opero, me arma un revuelo legal. Me ha sucedido que un extranjero sin cobertura ni residencia me presente un amparo para una cirugía del corazón o un tratamiento dialítico. ¡Pero señor si usted tiene documento paraguayo! Vinieron las organizaciones de DD.HH. a reclamarme la cirugía y se terminó haciendo. Es lo que pasa siempre.
–¿Qué es lo más importante que le legó Favaloro como maestro?
–Sus tres premisas para ser un buen médico: brindar asistencia, docencia e investigación. Fue un cultor del profesional completo. Como figura pública, lamentablemente se lo reconoce en el resto del mundo más que en la Argentina.
–Hablando de docencia: la formación en la medicina. Nos referimos al uso de la salud, ahora de la universidad pública gratuita, también devastada.
–La UBA nunca tendría que dejar de ser gratuita. Yo me formé allí. Pero el Estado debe garantizar que la formación médica esté controlada. ¿Qué quiere decir? Que si hay más oferta que demanda, la formación no es de calidad. Tendría que estar reglado el volumen de estudiantes para que, una vez matriculado el médico, pueda completar su residencia porque “la facultad te informa y la residencia te forma”. Para que siga siendo gratuita, debe haber un examen nivelador en el ingreso y en lugar de 500 becas de 50 mil pesos, hay que dar 10 becas de 5 millones para que los mejores tengan una formación de elite. Y algo más: el que estudia en la universidad pública debería estar obligado a devolverle esa formación profesional al país trabajando en un hospital público.
–¿Es mito o realidad que vienen muchos extranjeros a estudiar medicina?
–Un estudio reciente indica que un 20% en la carrera de medicina de la UBA son extranjeros. En La Plata el 37%, la mayoría ecuatorianos. Es simple: estudiar medicina en el extranjero es carísimo y en la Argentina, aún en una universidad privada, es muchísimo más accesible que en los países de la región (Brasil, Perú, Colombia, Ecuador). En Brasil, con 200 millones de habitantes y las universidades federales gratuitas, tienen cupos de 100 vacantes. Aquí tenemos 9000 alumnos solo en primer año con lo cual, es importante regular el volumen de gente porque si no estamos dilapidando el prestigio de la medicina argentina.
–¿Una vez egresados ejercen en la Argentina y practican una devolución al sistema o regresan a sus países?
–Yo diría que un 70% regresa a su país de origen. Algunos se quedan a obtener el título de especialista. Con la devaluación del peso, los ingresos de un médico aquí son mucho más bajos que en cualquier otro lugar del mundo, con lo cual, al extranjero que vino a buscar la formación de calidad, le conviene volver a su país y ejercer la profesión allí.
–¿Cómo se explica la relación entre la superposición de sistemas público, sindical y privado con el deficiente funcionamiento de la salud en general?
–La salud tal como está hoy no puede seguir funcionando mucho tiempo más. Si una persona está obligada a atenderse por el PAMI que tiene clínicas horribles, como no hay posibilidad de elegir, la clínica no se esmera porque tiene una población cautiva. Si vamos a un seguro nacional de salud con un mecanismo de recupero de gastos y libre elección para el paciente (como en los sistemas europeos donde los prestadores deben competir brindando el mejor servicio), la situación general mejoraría ampliamente. Ahí, los que están en contra son los gremialistas que por una ley de Onganía tienen la potestad de manejar las obras sociales y con ello, el negocio asegurado de un ingreso elevadísimo con millones de personas obligadas a aportar todos los meses, mucho más que el que ingresan por afiliación gremial. Los que tienen sanatorios, al menos dan trabajo. Pero las obras sociales sindicales o prepagas que no tienen estructura que mantener, son meros intermediarios. Pura burocracia.
–¿Qué puede agregar sobre la corrupción en el PAMI denunciada por el gobierno?
–El PAMI es un organismo sobredimensionado y el gasto en medicamentos es tan monstruoso que, cuando el control de gestión no está en manos de gente honesta, aparecen estas barbaridades de la corrupción.
–¿Qué tan avanzada está la Argentina en materia de trasplantes de órganos?
–Al mismo nivel que cualquier país del primer mundo. No tenemos diferencia tecnológica ni técnica respecto de la formación profesional. Sí, en cambio, tenemos una tasa baja en el número de donantes efectivos respecto de los potenciales. En mis 20 años de actividad trasplantológica, he participado de hitos importantes como discípulo de Favaloro y de Fernando Boullon, que en 1986 hizo el primer trasplante en el mundo a una mujer que quedó embarazada y dio a luz por parto natural. Con Boullon hicimos el primer retrasplante cardíaco del país. Dos años después, el primero de trasplante en paralelo en la Argentina a un señor de apellido Tobajas, que pesaba 130 kilos. No había corazón para ese hombre entonces le arreglamos el suyo y le pusimos otro en paralelo donde está el pulmón izquierdo. El edificio central del PAMI se llama Carlos Tobajas en su memoria.
–Se habló durante la campaña presidencial sobre conceptos relacionados a este tema y hasta se llegó a acusar a Milei de promover la venta de órganos. ¿Qué opina?
–Mucha gente habló desde la ignorancia. Es imposible en una sociedad organizada, con leyes funcionando y un instituto nacional ejemplar como el Incucai, que se pueda dar la venta de órganos porque el procedimiento es de una complejidad enorme. Cuando un ser humano tiene muerte cerebral, pero su corazón late, se pueden trasplantar los dos pulmones, el corazón, el hígado, los dos riñones, páncreas e intestino, córneas, huesos y piel. En un operativo de esa complejidad intervienen varios equipos médicos con hasta 250 personas. El riñón es el órgano más trasplantado y hay 6000 personas en lista de espera, pero unas 10 mil en total para otros trasplantes. Es extremadamente complicado o sea que suponer que alguien puede ofrecer un órgano a la venta, es una barbaridad absoluta. No hay forma de extraerle un órgano a una persona, venderlo y trasplantárselo a otra de manera ilegal. Podrá pasar en Somalía, pero no somos Somalía.
–¿Cuál es el punto crucial de la ley Justina?
–Que todos somos presuntos donantes excepto que expresamente nos hayamos negado a serlo y eso figura en el Renaper. Hoy, hay gente que está cambiando su concepción respecto de la vida y la muerte, y llegado el triste momento de perder a un ser querido, encuentra consuelo en salvar a otro ser humano. Y a esos tres símbolos que relacionamos con honrar la vida –tener un hijo, plantar un árbol y escribir un libro–, podemos agregar el cuarto símbolo que es donar un órgano.
–Se conoció días atrás una hazaña médica: en los Estados Unidos se trasplantó por primera vez a un paciente vivo el riñón de un cerdo genéticamente modificado.
–El injerto de animales se está experimentando hace tiempo. El de corazón, por ejemplo, fracasó porque la mutación genética despierta un virus que infecta al paciente. Para nosotros, en la Argentina, no tendría que plantearse la necesidad de trasplantar con animales. Con la cantidad de potenciales donantes que tenemos, lo que hay que lograr es aumentar y multiplicar la cantidad de donantes efectivos.
–¿Qué siente al ponerle un corazón a una persona?
–Hay experiencias médicas que a uno le cambian la espiritualidad. Una es hacer trasplantes cardíacos: venir con un órgano frío, conectarlo, sacarle las pinzas y ver cómo apenas reconectado, le lleva sangre al cuerpo y le devuelve la vida a una persona ¡es maravilloso! La otra experiencia es otra cirugía compleja cuando operamos cerca del corazón y la aorta, y tenemos que parar la circulación del paciente enfriándolo a 14ºC. El paciente está frío y la sangre no le circula. Operamos, reconectamos la máquina corazón-pulmón ¡y al otro día esa persona está hablando con nosotros! La tercera maravilla biológica es el nacimiento de un ser humano.
–Con la santificación de Mama Antula se habló del milagro que se le atribuye de curar por intersección a un paciente con ACV. ¿Cree en los milagros?
–Si creyéramos en los milagros, los médicos no tendríamos que hacer nada. Hay personas que biológicamente soportan más que otras, pero los milagros en la medicina no existen. Cuando salvás a una persona, lo primero que exclaman sus familiares es ¡gracias a Dios! Pero nosotros –los médicos– respondemos: ¡Gracias a la ciencia que salva vidas!
