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La enfermedad de Alzheimer y los tratamientos biológicos

Autor: Martin Caicoya

Durante muchos años se denominó demencia senil y se atribuía a la arteriosclerosis cerebral. Con más fe que eficacia se les administraba medicamentos a las que los pacientes se hacían adictos: «por Dios no me quite las gotas del riego» me decían cuando proponía suspenderlas dada su probada inutilidad. Fue en los primeros años de la década de 1980 cuando en un hospital de Nueva York en el que realizaba una estancia observé que a casi todos esos pacientes los clasificaban como enfermedad de Alzheimer. Hasta entonces ese diagnóstico estaba reservado para las demencias precoces de evolución rápida y florida. No solo había cambiado el nombre, también la etiología. Ya nadie volvió a reclamar sus gotas.

En pocos años, la enfermedad de Alzheimer se convirtió en una epidemia. Pronto supimos que la incidencia, el número de casos nuevos a las diferentes edades, no crecía. Era, por un lado, la consecuencia del envejecimiento por otro, de una mayor atención al problema.

Tres era los servicios implicados: neurología, psiquiatría y geriatría. Pero ninguno tenía gran interés en hacerse cargo de estos pacientes. Poco más que el diagnóstico se podía hacer entonces. Hasta que aparecieron los primeros fármacos y se abrió una ventana terapéutica. El Alzheimer se convirtió en una enfermedad interesante para la clínica y la investigación. No sólo se podía modificar su curso, además se decidió que esos medicamentos, por sus características, entre otros el precio, serían de uso hospitalario. El manejo de ese arsenal terapéutica daba poder y prestigio.

Había cuatro fármacos entonces y ahora. Tres son de la misma familia: inhibidores de la colinesterasa. El Alzheimer daña las células cerebrales que producen un neurotrasmisor que trasporta mensajes, la acetilcolina. Como la colinesterasa la degrada, su inhibición consigue que permanezca más tiempo en el cerebro. Es algo parecido a lo que hacer los inhibidores de la recaptación de serotonina, el famoso Prozac. En teoría mejoran la memoria de trabajo, la capacidad de pensar, manejar la lengua y realizar juicios. Dos, galantamina y rivastigmina, están indicados en los estadios iniciales: demencia leve a moderada y el otro, donazepilo en todos los estadios.

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El otro fármaco actúa sobre una diana diferente: regula la actividad del glutamato. De esa manera se consigue que la neurona tenga la cantidad justa de calcio y facilita el almacenaje de la información. Mejora la memoria, la atención, el razonamiento, el lenguaje y la habilidad para realizar tareas. Está indicada en Alzheimer moderado a severo.

Pero la verdad es que ninguno de estos fármacos, ni la combinación que ahora se usa de donazepilo y nemantina, detienen la progresión de la enfermedad. En algunos casos aminoran su paso fatal. En otros no tienen efecto. El coste, además del económico que ya no es un problema, son los efectos secundarios.

Pasaron muchos años desde que aparecieron estos medicamentos sin que las promesas de otros que se experimentaban se cumplieran. La clínica se hizo menos brillante y más frustrante, no ocurrió lo mismo con la investigación. Varias son las dianas terapéuticas. Una de ellas es el amiloide. Pronto se vio que en el Alzheimer el cerebro acumula densos ovillos de esa proteína enredada. Varios fármacos lograron disolverla, en mayor o menor cantidad. Ninguno mejoró la clínica. No obtuvieron aprobación.

Hasta que llegó el aducanumab. Se comprobó que este anticuerpo monoclonal (mab es el acrónimo en inglés) fabricado mediante ingeniería molecular, logra deshacer las placas de amiloide . El siguiente paso fue evaluar, en ensayo clínico aleatorizado y doble ciego su efecto terapéutico. Para probarlo con más rapidez, incluyeron pacientes en estadios tempranos y una carga elevada de amilode. Se suspendieron cuando se comprobó que apenas beneficiaban. El más favorable logra una ganancia de 0,38 puntos en una escala de 18. Todo parecía que iba a quedar ahí. Pero la presión del fabricante, Biogen, que invirtió grandes sumas, hizo que la agencia reguladora americana lo aprobara. Como decía uno de los evaluadores: acabaron dibujando la diana donde estaba la bala. El precedente es inquietante.

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Una posible enseñanza es que como parece que disminuye el beta amiloide, este ensayo apunta una vez más a que esta proteína no sea causante sino marcador de la enfermedad.

Hay varios actores con intereses en que se apruebe, además de la Biogen. No son poco importantes los médicos, ansiosos por contar con un tratamiento nuevo y potencialmente eficaz. Más importante, las asociaciones de familiares y pacientes, seguramente bienintencionadas aunque influidas por la importante financiación que reciben de la farmaindustria. Cuando uno está desesperado, en un túnel donde no hay más que oscuridad, es fácil de convencer si se muestra un rayo de luz. Y el aducanumab, si se presentan bien pasteleados los datos, puede alumbrar ese horrible futuro. Por eso presionaron a la agencia reguladora y al gobierno. Pero la triste e indeseable realidad es que los estudios no lograron demostrar utilidad.

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